Název poskytovatele:*

Adresa poskytovatele:*

IČ:*

DIČ:*

Kontaktní e-mail:*

Kontaktní telefon:

SPZ vozidla:

Volací znak vozidla:

Monitor/defibrilátor typ:

TIK dle typové činnosti:
ANONE

1. člen posádky

Jméno:*

Příjmení:*

Kontaktní e-mail:*

Kontaktní telefon:

Řidičský průkaz:
BCneřidič

Datum narození (pro potřeby ubytování):

Trvalé bydliště (pro potřeby ubytování):

Požadavek na stravu v případě alergie:

Další informace, které nám chcete sdělit:

2. člen posádky

Jméno:*

Příjmení:*

Kontaktní e-mail:*

Kontaktní telefon:

Řidičský průkaz:
BCneřidič

Datum narození (pro potřeby ubytování):

Trvalé bydliště (pro potřeby ubytování):

Požadavek na stravu v případě alergie:

Další informace, které nám chcete sdělit:

3. člen posádky

Jméno:*

Příjmení:*

Kontaktní e-mail:*

Kontaktní telefon:

Řidičský průkaz:
BCneřidič

Datum narození (pro potřeby ubytování):

Trvalé bydliště (pro potřeby ubytování):

Požadavek na stravu v případě alergie:

Další informace, které nám chcete sdělit:

V případě, že s Vámi přijedou Vaši kolegové/nadřízení (náklady na ubytovaní hostů hradí ZZS SK - max. 4 osoby za 1 ZZS), uveďte:

Hosté

Jméno:

Příjmení:

Funkce:

Kontaktní e-mail nebo telefon:

Ubytování pro 1. hosta:
Chci ubytování pro 1. hosta z 14.- 15.5.Chci ubytování pro 1. hosta z 15.- 16.5.

Jméno:

Příjmení:

Funkce:

Kontaktní e-mail nebo telefon:

Ubytování pro 2. hosta:
Chci ubytování pro 2. hosta z 14.- 15.5.Chci ubytování pro 1. hosta z 15.- 16.5.

Jméno:

Příjmení:

Funkce:

Kontaktní e-mail nebo telefon:

Ubytování pro 3. hosta:
Chci ubytování pro 3. hosta z 14.- 15.5.Chci ubytování pro 1. hosta z 15.- 16.5.

Jméno:

Příjmení:

Funkce:

Kontaktní e-mail nebo telefon:

Ubytování pro 4. hosta:
Chci ubytování pro 4. hosta z 14.- 15.5.Chci ubytování pro 1. hosta z 15.- 16.5.